שאלות ותשובות

ד"ר אוהד שרון מנהל את פורום שיקום הפה באתר Y-NET. הנה כמה שאלות שהעלו מטופלים במסגרת הפורום, ותשובותיו המקצועיות.

עברתי שני טיפולי שורש והגעתי לשלב השיקום שכולל בניית מבנה והרכבת כתר. מהן האופציות המתקדמות והטובות ביותר שקיימות כיום בתחום חומרי המבנה מבחינת: חוזק, הצמדה לסתימה הזמנית בתעלת השורש שתמנע חדירת חיידקים ועששת שניונית?

כאשר מבנה מבוצע נכון ובאופן מדויק, אין הבדל בין החומרים השונים. אם ישנה יתד, היא חייבת להיות פסיבית ומתכנסת ולא מוברגת, או בעלת פינות חדות המפעילות לחץ בקצה.
תפקידה הבלעדי של היתד הוא מתן אחיזה לחומר הליבה (הסתימה), ואין מתפקידה לחזק את שורש השן (שזו טעות נפוצה אצל רופאים רבים). מהבחינה הזו – "מבנה יצוק" ממתכת הוא הטוב ביותר. אולם, אם התקנת היתד אינה מבוצעת כהלכה ובאופן מדוייק – היתד מפעילה לחץ וגורמת סדקים ולשברי שורש. למרבה הצער – מצב זה נפוץ.
בגלל הסיבה הנ"ל, הוחל לא מכבר בביצוע מבנים מיתדות סיבים מחוזקים, כאשר חומר הליבה הוא חומר מרוכב (כמו בסתימות בצבע השן). חומרים אלה בעלי מודולוס אלסטי הדומה לזה של חומר השן ולכן פחות גורמות לשברים או סדקים בשורשים.
מאליו מובן שאם מבנים אלה אינם מבוצעים כהלכה, הם מפתחים עששת, או שהם נכשלים מסיבות אחרות. לכן, יש לבחור את חומר הליבה ואת היתד (רק אם יש צורך ביתד), המתאימים לכל מקרה ולכל שן.

מאיזה חומר עשוי כתר?

כתר מורכב משני חלקים: הכיפה (החלק הפנימי, זה שמודבק לשן) והציפוי (בדרך כלל חרסינה). הכיפה יכולה להיות עשויה ממתכת (חרסינה מאוחה למתכת) או שגם היא עשויה מחרסינה (כתר כל חרסינה).

כתר כל חרסינה הינו יפה יותר מכתר שחלקו הפנימי עשוי מתכת. אולם, חלש יותר מכתר מתכת.
כתר חרסינה מאוחה למתכת הינו חזק יותר. לסוג המתכת – אצילה או בסיס – יש פחות משמעות ואין הבדל ביניהן, אלא אם כן מדובר בשחיקת שיניים. טעות נפוצה היא כתר על בסיס מתכת חצי אצילה. אין מושג כזה ברפואת שיניים "מתכת חצי אצילה" כתר שגם החלק הפנימי (הכיפה) וגם החלק החיצוני עשויים מחרסינה נקרא "כל חרסינה". במקרה זה החלק הפנימי יכול להיות מסוג כלשהו של חרסינה (זירקוניה, אלומינה, ליטיום דיסיליקט). באופן כללי, ישנם כתרי חרסינה מאוחה למתכת.
לכתר בודד בשן אחורית, שאין בה בעייה שיקומית, ניתן להשתמש באחת מן האופציות הנ"ל.

מהו המינימום המומלץ של שתלים בלסת עליונה ותחתונה כאשר משתמשים בתותבת על שלמה? והאם יש צורך ויתרון לחבר את השתלים במוט (בר)?

מספר השתלים המינימלי המקובל תחת תותבת שלמה על שתלים (תותבת על) הוא שניים ללסת התחתונה וארבעה ללסת העליונה.
חיבור השתלים על ידי בר הוא סוגיה הנידונה רבות בספרות המקצועית. הדבר נתון לאסכולות שונות של בתי ספר לרפואת שיניים ולהעדפתו של הרופא.
אין הבדל בספרות המקצועית בין יציבות התותבות או נוחות למטופל או יכולת הלעיסה ואפילו כישלון שתלים בין תותבות עם או בלי בר.

מהו ההסבר להארכת כותרת, ועד כמה הדבר חשוב?

כדי לבצע כתר שיהיה יציב ובעל אחיזה טובה, יש לחבוק כשני מילימטרים של חומר שן בריא. לעיתים, לאחר הרס כותרתי כתוצאה מעששת, חבלה או לאחר החלפת שחזור קודם – לא נותר חומר שן בריא ברמה מספקת.
הארכת כותרת: זהו תהליך שבו "יוצרים" חומר שן בריא המאפשר חביקת כתר.

קיימות שתי אפשרויות:
1. הליך ניתוחי קטן, שבו חותכים רקמת חניכיים ועצם סביב השן הרצויה. הליך זה פוגע תמיד בשן סמוכה אחת בכל צד. היתרון הוא במהירות הביצוע, אך החסרונות הם: פגיעה בשיניים סמוכות; היחס שבין אורך הכותרת לאורך השורש נעשה פחות טוב. (יותר כותרת פחות שורש).
2. הליך של הבקעה מאולצת. ישנן שתי אפשרויות להליך זה: עם או בלי חיתוך סיבים. בהליך זה "מושכים" באופן די מהיר (מספר שבועות) את כותרת השן מחוץ לחניכיים. היתרון הוא בכך שלא פוגעים בשיניים סמוכות ומשפרים את יחס הכותרת אל מול השורש. חיסרון: ההליך אינו מהיר כמו ניתוח.
* עם חיתוך סיבים: בכל 10 ימים לערך חותכים את סיבי החניכיים המקיפים את כותרת השן, ובכך השן מובקעת מחוץ לחניכיים.
* ללא חיתוך סיבים: בדרך כלל הליך זה נמשך יותר זמן. השן מובקעת עם רקמת החניכיים ועצם. הליך זה עוזר "למשוך" עצם ורקמת חניכיים, משפר מראה אסתטי לעומת שיניים סמוכות ורמת העצם. לעיתים הליך זה מבוצע לפני עקירת השן עצמה.

האם להארכת הכותרת ישנן השלכות לטווח ארוך?

טיפול הארכת כותרת ללסת שלמה, המערב טיפולי שורש רבים ושיקום של לפחות לסת אחת – זו עבודה למומחה לשיקום הפה (כ"אדריכל ראשי"), יחד עם מומחה לחניכיים או כירורג פה ולסת (כ"קבלני משנה"), העובדים בהתאם לתכנונו ותחת הנחייתו של מומחה לשיקום.
דוגמא: יש לתכנן את אורך הכותרות הרצוי לפני ביצוע הניתוח. בעת הניתוח מניחים סד הנחייה מתאים המסמן למנתח את מיקום החתכים.
ישנם שיקולים תכנוניים רבים נוספים, אותם יש לקחת בחשבון לפני ביצוע ההליך.

מצב נתון: בצד אחד ישנה שן לאחר טיפול שורש; לידה חסרה שן; ובהמשך ישנה שן עם כתר. האם כדאי להרכיב כתר משולב (גשר) לשלוש השיניים הנ"ל?

כאשר חסרה שן בין שתי שיניים קיימות – ישנן שתי אפשרויות לשיקום קבוע:
1. הרכבת גשר של שלוש שיניים
2. הרכבת שתל בודד במקום השן החסרה.
לשתי האפשרויות יתרונות וחסרונות ויש לבדוק מה מתאים לכל מקרה ולכל מטופל.
 
במקרה הנדון:
יתרונו של גשר של שלוש שיניים הוא בכך ששן אחת כבר מוכתרת ושן אחת עם טיפול שורש, ולכן הפעולה הכירורגית פחותה. אולם, אם תהיה בעיה באחת מהשיניים או שיהיה צורך בעקירתה – יהיה צורך להחליף את כל הגשר. דבר נוסף: אין ביטחון שיש צורך בהכתרת השן שעברה טיפול שורש.
חסרונו של שתל נעוץ בצורך בטיפול כירורגי, ויתכן שגם בעלויות הגבוהות. יתרונו – כל שן משוחזרת בנפרד.

אני מעוניין לבצע השתלת שלוש שיניים באותו צד של הפה. ידוע שבשלב הראשון הרופא מכניס "ברגים" במקומות המיועדים לשתלים. האם ניתן "להלביש" בו ביום כתרים זמניים על ה"ברגים", או שיש להמתין מספר חודשים עם "ברגים" בפה?

כאשר מחברים לשתלים חלקים שיקומיים (כתרים או מחברים לתותבת) אנו מעמיסים עליהם את כוחות הלעיסה. ישנם מספר פרוטוקולים להעמסת שתלים.

העמסה קונבנציונאלית: השתלים ממוקמים בלסת ומכוסים בחניכיים למספר חודשים לקליטה: כשלושה חודשים בלסת התחתונה וכשישה חודשים בלסת העליונה. (יש חברות שתלים שמבחינתן העמסה קונבנציונלית אפילו פחותה מזה)

העמסה מיידית: השתלים מועמסים (מרכיבים עליהם כתרים) עד 48 שעות מההשתלה.
אולם, כל רופא והעדפתו. תלוי במיקום בלסת. מהו המומנט בו הודקו השתלים לעצם וכו'.

האם עדיף לשתול שתלים על שיניים קיימות?

בפירוש לא! מדוע לעקור את השיניים ולשתול שתלים במקומן? שתלים אינם עדיפים על שיניים. שתלים זה לא "לכל החיים". שתלים מחליפים שיניים שנעקרו.

רופא השיניים קבע תוכנית טיפולים. בשלב הראשון היא כוללת עקירות והחלפת סתימות. רק לאחר מכן יבוצע השלב השיקומי. בשלב השיקומי הרופא ימקם שתלים וירכיב כתרים קבועים. הרופא אינו מסכים למקם אף שתל לפני סיום השלב הראשון, גם אם מדובר בשתל ובכתרים באזור שבו אין שיניים נוספות לעקור או לרפא. כמו כן הרופא אינו מוכן לבצע שיקום בשיניים שבהן ישנה עששת. האם הרופא נוהג נכון? בגלל הזמן הדוחק – האם ניתן בכל זאת להתחיל בתהליך השתלת שתלים? האם הרופא נוהג נכון?

אכן, הרופא פועל נכון.
יש לסיים תחילה את שלב ההכנה הראשונית, הכולל בדרך כלל הדרכה בהיגיינה אוראלית, הסרת אבנית, עקירת שיניים אבודות וסילוק מוקדי עששת. כל זאת לפני שמתחילים את השלב בו מותקנים שתלים.

נערה בת 16 סיימה טיפול אורתודנטי. השלב האחרון הוא ביצוע שיחזור שיניים 23, 13 ללטרליות. איזו שיטה מומלצת יותר: קומפוזיט, לימינייט או כתר, מבחינת איכות, חוזק, עמידות ואסתטיקה?

מדובר בחוסר של שתי שיניים חותכות צדדיות והאורתודונט הזיז את הניבים לעמדה של שתי שיניים אלה.
אני מקווה שלפני שהאורתודונט החליט על המהלך הזה, הוא התייעץ עם מומחה לשיקום הפה. זאת במטרה להגיע יחדיו להחלטה הנכונה והטובה ביותר.
במקרה הנדון, ישנן כמה דרכים לטיפול.
כאשר הניבים (13, 23) נמצאים במיקום החותכות, יש להעניק להם צורה של חותכות, ואילו לשיניים 14, 24 להעניק צורה של ניבים, בכדי להגיע לאסתטיקה מירבית.
בכל מקרה יש לבדוק מה יותר מתאים לנערה, ולבצע בדיקת סגר קפדנית.

באשר לשיטות:
שחזור מחומר מורכב (קומפוזיט): הוא הכי שמרני, נתון לשינוי גוון עם הזמן והוא הכי פחות עמיד, אבל גם הכי פחות יקר.

למינייט:
הינו פחות שמרני, שכן יש להוריד מעט חומר שן (תלוי ביכולתו ובכישוריו של הרופא וביכולת המעבדה). החרסינה שומרת על הגוון לאורך זמן. יש צורך לבדוק סגר, התהליך קר והוא גם פחות עמיד מכתר.

כתר:
הכי פחות שמרני. הוא עלול לגרום לרגישות בשיניים ולעיתים הוא מחייב לבצע טיפול שורש. החרסינה שומרת על הגוון לאורך זמן. הכתר עמיד לזמן רב יותר מלמינייט, שכן הוא חובק את כל השן ולא רק את החלק החיצוני. גם תהליך זה יקר.
אולם, ניתן לשלב שני סוגי טיפול. למשל: "למינייט" בניבים ו"קומפוזיט" במלתעות (14, 24).
יודגש כי כל הכתוב לעיל הינו רק תחילתו של התהליך, והוא אינו יכול להחליף ביצוע של בדיקה קלינית קפדנית והתאמת תוכנית טיפול לנערה.